Остеохондроз
Боль в пояснице и нижних конечностях в большинстве случаев имеет доброкачественный характер и спонтанно регрессирует в течение нескольких дней или недель, реже месяцев, но иногда бывает признаком опасного заболевания, требующего от врача немедленных действий.
По распространенности боли выделяют:
Люмбалгию — боль в поясничном (пояснично-крестцовом) отделе спины
Люмбоишиалгию — боль в спине, иррадиирующую в ноги.
При острой интенсивной боли в пояснице используют также термин „люмбаго" (поясничный прострел). Традиционно боли в спине обозначались как „пояснично-крестцовый радикулит", но признаки радикулита или, правильнее, радикулопатии, выявляются лишь у 2—5% больных.
Гораздо чаще источником боли служит раздражение болевых рецепторов мышц, суставов, связок. В одних случаях боль связана с патологией структур позвоночника (вертеброгенные боли), в других — имеет невертеброгенное происхождение.
Иногда боль в спине имеет отраженный характер и вызвана заболеваниями внутренних органов (висцерогенные боли).
Одна из самых частых причин болей в спине — дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, традиционно обозначаемые как остеохондроз позвоночника. Развигию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска — пульпозное ядро — смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжу диска.
Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Это приводит к спазму сегментарных мышц, имеющему защитный характер и приводящему к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа приводит к поражению прилегающего спинномозгового корешка (радикулопатии), которое обусловлено не только его механическим сдав-лением, но и воспалением, отеком и демиелинизацией, в генезе которых определенная роль может принадлежать иммунологи-ческим процессам. Постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, сцепленных межпозвонковым диском спереди и 2 межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах „наезжают" друг на друга, что приводит к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга. Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли.
Травмы у молодых лиц с сильными мышцами часто сопровождаются повреждением мышц, тогда как у пожилых основной удар приходится на фасеточные суставы. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады („болезненной дисфункции") ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными изменениями мягких тканей (сегментарным „целлюлотенопериостеомиалгическим синдромом"), локальными и отраженными болями.
С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастании (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают „дегенеративный каскад" в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз позвоночного канала (см. ниже). Кроме того, остеофиты, направленные в сторону спинномозгового канала, могут травмировать корешки, вызывая тем самым стойкий болевой синдром.
Таким образом, на различных этапах дегенеративного процесса („остеохондроза") в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы — протрузия или грыжа диска, нестабильность или блокада ПДС, атроз фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику и прогноз.
Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом непосильного груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением — в отсутствие патологических изменений в позвоночнике, но чаще она возникает на фоне текущего дегенеративного процесса в позвоночнике. Боль, локализующаяся только в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением позвоночника (будучи первым проявлением формирующейся протрузии диска), так и с поражением мягких тканей (спазмом или растяжением мышц, растяжением связок и т.д.). Часто острая люмбалгия возникает вследствие внезапного вклинения фрагмента ядра диска в трещину фиброзного кольца с перерастяжением наружных слоев кольца (задняя внутридисковая блокада) или смещения всего диска с растяжением задней продольной связки. Обычно наблюдается выраженное напряжение мышц поясницы с выпрямлением лордоза и анталгическим сколиозом. В положении лежа на спине боль уменьшается, но при малейшем движении она резко усиливается. Острая люмбалгия спонтанно проходит в течение нескольких дней, реже недель. Но иногда она трансформируется в люмбоишиалгию.
Хроническая люмбалгия может возникать после регресса острой боли или независимо от нее. Ее причиной часто служат нестабильность ПДС, миофасциальный синдром, атроз фасеточных суставов, спондилолиз или спондилолистез. Нестабильность ПДС приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое. Ее развитию способствуют усиленный поясничный лордоз, ожирение, слабость мышц живота. Движения в поясничном отдела обычно не ограничены, но болезненны (особенно разгибание). Иногда боль иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицу или бедро. При приеме Ласега возникают двусторонние умеренные боли в пояснице. Часто выявляются болезненные точки в мышцах поясницы, ягодиц, задней поверхности бедра. Миофасциальный синдром в паравертебральных мышцах может развиваться на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике или независимо от него — в связи с длительным пребыванием в нефизиологической позе, хронической микротравматизацией, перегрузкой, перерастяжением или сдавлением мышц, травмой, длительной иммобилизацией Артроз фасеточных суставов — частая причина хронической люмбалгии у пожилых. Он проявляется двусторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли обычно локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Боль может иррадиировать в крестцово-подвздошное сочленение и бедро. Она усиливается при длительном стоянии, разгибании, но уменьшается или, по крайней мере, не усиливается при сидении или ходьбе. По утрам больные испытывают преходящую скованность. Характерно усиление боли при разгибании, особенно при одновременной ротации. Боль уменьшается при двусторонней блокаде фасеточных суставов. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Споидилолиз — щель в задней части дужки позвонка (чаще всего L5), приводящая к расхождению верхних и нижних суставных отростков. Обычно это результат врожденной слабости дужки, но раскалывается она обычно лишь к 6 годам. Данный дефект встречается у 5—7% людей и очень редко проявляется клинически, чаще у молодых спортсменов, которым приходится переразгибать спину (например, гимнастов или борцов). При рентгенографии поясничного отдела позвоночника спондилолиз легче выявить на косых снимках. Миофасциальный синдром в паравертебральных мышцах может развиваться на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике или независимо от него — в связи с длительным пребыванием в нефизиологической позе, хронической микротравматизацией, перегрузкой, перерастяжением или сдавлением мышц, травмой, длительной иммобилизацией Артроз фасеточных суставов — частая причина хронической люмбалгии у пожилых. Он проявляется двусторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли обычно локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Боль может иррадиировать в крестцово-подвздошное сочленение и бедро. Она усиливается при длительном стоянии, разгибании, но уменьшается или, по крайней мере, не усиливается при сидении или ходьбе. По утрам больные испытывают преходящую скованность. Характерно усиление боли при разгибании, особенно при одновременной ротации. Боль уменьшается при двусторонней блокаде фасеточных суставов. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Спондилолистез — смещение позвонка кпереди по отношению к смежному позвонку — выявляется у 2—3% людей. В молодом возрасте спондилолистез чаще обусловлен сподилолизом, наблюдается на уровне L5—S1 и сопровождается подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении. В пожилом возрасте спондилолистез чаще возникает вследствие дегенерации фасеточных суставов (как правило, на уровне L4— L5) и обычно приводит к стенозу позвоночного канала. Спондилолистез может иметь врожденный характер, возникать в связи с травмой или заболеваниями костной ткани. Кокцигодиния, боль в копчике, часто появляется вследствие травмы (падения на ягодицы) или после родов и связана с блокадой крестцово-копчикового сочленения. Боль в этом случае воспроизводится при давлении на это сочленение или верхушку копчика и регрессирует после мобилизации копчика с помощью мануальной терапии. Но нередко копчиковая боль имеет отраженный характер и связана с грыжей нижних поясничных дисков или, что особенно важно помнить, с опухолью позвоночника или аноректальной инфекцией.
Люмбоишиалгия может иметь как вертеброгенный, так и не-вертеброгенный характер. Нужно различать рефлекторную (отраженную) боль, в генезе которой важную роль играет раздражение синувертебрального нерва, иннервирующего структуры ПДС, региональный мышечный спазм, формирование на периферии зон „нейроостеофиброза" и боль, вызванную вовлечением спинномозгового корешка (радикулопатией) (табл. 11-2). Грыжа межпозвонкового диска — основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого возраста (30—50 лет). В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5—S1 и L4—L5, реже L3—L4. Начальные фазы формирования грыжи диска сопровождаются локальной и рефлекторной болью, нередко иррадиирующей в крестцово-подвздошное сочленение, крестец, копчик, мошонку или промежность, для более поздней фазы характерна корешковая боль. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении. В анамнезе обычно есть указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых грыжа диска можно проявляться только болью в ноге. Вначале она бывает тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же достигает максимальной интенсивности. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Грыжа поясничного диска обычно сдавливает корешок, выходящий на один уровень ниже, но соответствие между пораженным корешком и локализацией грыжи отмечается не всегда (иногда симптомы поражения корешка бывают вызваны поражением более высоко расположенного диска). Поэтому по клиническим данным можно с определенностью сказать, какой из корешков подвергся сдавлению, но нельзя точно утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной. Одновременное вовлечение двух корешков при грыже одного диска — редкое явление, но иногда оно отмечается при грыже диска L4—L5 (в этом случае страдают корешки L5 и S1).